Mise à jour 08/09/216

Hernie discale cervicale
Traitement Chirurgical

Décrites initialement par Mixter et Barre (1) dans les années 30, les hernies discales cervicales sont classiquement scindées en deux entités : d’une part les hernies « molles » (figures 1 & 4), constituées de matériel discal, qui surviennent à un stade précoce de la dégénérescence discale ; d’autre part les hernies « dures » disco-ostéophytiques (figures 2 & 5) correspondant à une unco-discarthrose (arthrose des Uncus) et survenant à un stade plus avancé, plus tardif.
Fig. 1: Hernie « molle » Fig. 2 : Hernie "dure"
Fig. 1: Hernie « molle » Fig. 2 : Hernie "dure"
Si ces hernies discales demeurent fréquemment asymptomatiques, elles peuvent être, selon leur volume et leur localisation (figure 3), à l’origine d’une cervicalgie, et/ou d’une névralgie cervico-brachiale (N.C.B.). La douleur survient par compression radiculaire, par compression de la racine du nerf (hernie postéro-latérale) ou, plus rarement, d’une myélopathie (hernie médiane) = atteinte de la moelle épinière (figure 2).
Fig. 4 : Hernie discale "molle" postéro-latérale droite (coupes axiale et sagittale IRM T2)
Fig. 3 : Hernie latérale en dedans de l’uncus (A)
Hernie médiane (compression médullaire) (B)
Fig. 4 : Hernie discale "molle" postéro-latérale droite (coupes axiale et sagittale IRM T2)
Fig. 5 : Barre disco-ostéophytique (coupes axiale et sagittale  IRM T2)
Fig. 5 : Barre disco-ostéophytique (coupes axiale et sagittale IRM T2)

I - Le traitement médical : (2,3)

En dehors des indications formelles que constituent les N.C.B. paralysantes ou les myélopathies, le traitement conservateur demeure la règle en première intention. La chirurgie est le traitement de deuxième intention sauf en cas de paralysie ou de signe neurologique central. Il est maintenant clairement établi que la stimulation nociceptive, qui, au décours de la radiculalgie, prend naissance au niveau de la racine ou du ganglion spinal inflammatoire, peut être d’origine mécanique (compression), mais aussi d’origine chimique, liée à l’action délétère des substances inflammatoires contenues dans le nucléus, en particulier les cytokines. Le traitement médical vise donc d’une part à limiter les contraintes mécaniques par le repos, les orthèses (collier cervical mousse), les thérapeutiques physiques (l’éducation posturale et ergonomique), et d’autre part à réduire l’inflammation et la douleur par les traitements pharmacologiques (anti-inflammatoire, antalgiques cortisone), en attendant la résorption naturelle de la hernie (4).

I-1 Les moyens physiques

Ils comprennent :

  • L’immobilisation par collier 23h sur 24 semble bénéfique en phase aigue. Elle limite théoriquement les mouvements de la tête et du cou et diminue ainsi les stimulations physiques de la racine enflammée. Certains auteurs préconisent une immobilisation en légère flexion, ce qui a pour effet d’ouvrir les foramens. Aucune étude contrôlée randomisée, à notre connaissance, n’a évalué leur efficacité. De plus, prescrit de façon prolongée, le collier cervical peut générer une amyotrophie et surtout une véritable dépendance. Il convient alors de porter le collier cervical à la demande et en fonction de son efficacité sur la radiculalgie (sur la NCB).

  • Les tractions axiales manuelles ou mécaniques leur efficacité n’a été démontrée par aucune étude clinique contrôlée.

  • La physiothéraphie (massages, ultrasons, stimulation électrique, chaleur,…) peut être utilisée comme thérapeutique d’appoint et apporter un soulagement temporaire, même si leur efficacité réelle n’a jamais été démontrée.

  • Les manipulations cervicales sont de principe contre-indiquées en cas de radiculopathie (névralgie, NCB), d’autant plus en présence d’une hernie discale molle. Ces méthodes ne sont en effet pas dénuées de risques (dissections ou thromboses de l’artère vertébrale, complications radiculaires, voire radiculo-médullaires).

  • Les thérapeutiques actives : Elles sont proposées une fois la phase aigue passée et consistent en un renforcement isométrique de la musculature cervicale, du dos et des épaules, de la relaxation, et même d’une véritable éducation avec des recommandations ergonomiques qui peuvent se faire dans de véritables « écoles du cou ». Elles sont utiles en dehors de toute radiculalgie.

I-2 Les traitements pharmacologiques

Cinq familles de médicaments sont généralement utilisées et diversement associées : les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.), les corticoïdes, les myorelaxants et certains anti-épileptiques.

I-2-1 Les antalgiques

L’antalgique le plus souvent prescrit est le paracétamol dont les effets secondaires restent minimes si la posologie quotidienne n’excède pas 4 grammes. Son action antalgique peut être renforcée en le combinant à d’autres molécules analgésiques telles que la codéine. Il peut être utile d’y associer un autre antalgique de classe 2 de l’OMS comme le chlorhydrate de tramadol. L’usage de la morphine et de ses dérivés est parfaitement justifié et recommandable, en l’absence de contre-indications.

I-2-2 Les A.I.N.S. : (anti-inflammatoires non stéroïdiens)

Ils ont tous plus ou moins le même mode d’action en inhibant la formation des prostaglandines. Leur efficacité a été démontrée de façon empirique. Quelques études contrôlées ont prouvé leur effet antalgique. Aucun n’est idéal et tous ont une toxicité potentielle, intéressant avant tout le système digestif. Leur utilisation doit rester prudente chez les personnes âgées. Ils sont contre-indiqués chez l’insuffisant rénal et la femme enceinte.

I-2-3 Les corticoïdes

Leur utilisation systémique à dose élevée est de pratique courante dans les N.C.B. dues à une hernie discale. Leur effet est souvent spectaculaire, bien qu’aucune étude randomisée n’a démontré leur supériorité par rapport aux A.I.N.S.

I-2-4 Les myorelaxants

(tétrazépam, thiocolchicoside, hydroxyzine,…)
Ils visent à supprimer la contracture et l’hypertonie musculaire. En fait, cette action périphérique n’a jamais été démontrée. Aux doses habituelles, ces médicaments ont surtout un effet central et sédatif.

I-2-5 Les Anti-épileptique: Gabapentine et Prégabaline

Ils sont parfois utile en association au autres médications mais leurs effets sont modestes et les effets indésirables fréquents. Ils trouvent leur utilité dans le traitement des phénomènes neurogènes en particuliers nocturne.

I – 3 Les infiltrations épidurales

Elles constituent une solution thérapeutique intéressante. Castagnera (5), qui les propose dans les N.C.B. d’origine plutôt arthrosique, a mis au point un protocole avec lequel il obtient 72 % d’amélioration et/ou de guérison au maximum de recul. Après avoir pénétré l’espace épidural avec une aiguille de 18 G en C7-T1 et l’avoir « lavé » avec du sérum physiologique, il injecte un mélange de lidocaïne et triamcinolone.

L’efficacité des infiltrations sur la Névralgie cervico brachiale (NCB) est prouvée (6,7). Dans notre expérience, la régression de la symptomatologie douloureuse est ainsi obtenue grâce au traitement conservateur plus de 8 fois sur 10. L’infiltration est toujours une alternative à la chirurgie qui doit être évoqué et proposé avant de programmer l’acte chirurgical.

II - Le traitement chirurgical : (3,8)

II – 1 Les indications de la chirurgie

Quand proposer l’intervention chirurgical ? Lorsqu’il y a une bonne corrélation radio-clinique. Lorsque le diagnostic de N.C.B. par hernie discale ou disco-ostéophytique est confirmé par un scanner et/ou une I.R.M., et que la corrélation entre la lésion visible et la symptomatologie clinique, au besoin étayée par des explorations électro-physiologiques (E.M.G. et P.E.S.), est certaine. Le traitement chirurgical est alors indiqué dans trois situations :

  • La N.C.B. paralysante : La survenue d’un déficit moteur inférieur ou égal à 3/5 dans la cotation internationale est une urgence chirurgicale. Les chances de récupération neurologique diminuant à mesure que s’allonge le délai de prise en charge. De la même façon, les hernies discales médianes à l’origine d’une myélopathie - pouvant s’exprimer sur l’I.R.M. par un hypersignal médullaire en T2 - doivent être opérées. En revanche, la disparition d’un réflexe ou l’apparition d’un déficit sensitif ne constitue pas une indication formelle.

  • La N.C.B. rebelle au traitement médical : Une N.C.B. invalidante qui persiste plus de 6 semaines malgré un traitement conservateur bien conduit, ou bien qui récidive, justifie une cure chirurgicale.

  • La N.C.B. « hyperalgique » : Il s’agit d’une situation rare où la névralgie persiste de façon insupportable, malgré l’emploi d’antalgiques majeurs.

II – 2 Les techniques chirurgicales

Si, historiquement, la chirurgie de la hernie discale a tout d’abord été pratiquée par voie postérieure, elle est actuellement réalisée le plus souvent par un abord antérieur.

II–2–1 Les techniques par voie antérieure

Le traitement par voie antérieure n’est pas univoque et est affaire d’école. Les discussions entre écoles portent sur la nécessité ou non d’arthrodéser le niveau traité, la nature de la greffe utilisée, l’intérêt d’associer une ostéosynthèse à la greffe.

L’intervention de Smith-Robinson (9) :
Décrite au milieu des années 50 par Smith et Robinson, la discectomie par voie antérieure complétée par une arthrodèse intersomatique par autogreffe s’est généralisée grâce aux excellents résultats rapportés dans de nombreuses séries cliniques. Avec environ 90% de bons et très bons résultats.

Elle est pour beaucoup le « Gold Standard ». Elle s’adresse aussi bien à la hernie discale molle qu’aux compressions disco-ostéophytiques.
Pratiquée en décubitus dorsal par un abord pré-sterno-cléido-mastoïdien prévasculaire, laissant les gros vaisseaux du cou en dehors et l’axe aéro-digestif en dedans, l’incision cutanée est de préférence horizontale dans un pli du cou - pour des raisons esthétiques - lorsqu’un seul niveau est opéré, et verticale lorsque plusieurs disques doivent être abordés. Le contrôle scopique peropératoire du niveau opéré, mais également de la décompression osseuse le cas échéant, est systématique.
Fig. 6 : Voie antérieure pré-vasculaire
Fig. 6 : Voie antérieure pré-vasculaire
La discectomie, est pratiquée en totalité, d’un processus unciforme (Uncus) à l’autre. Les hernies discales molles étant transligamentaires dans près de 80 % des cas que nous opérons, il est fréquent de retrouver une déchirure dans le ligament longitudinal dorsal à travers laquelle la hernie s’est exclue dans le canal et par laquelle il est souvent possible de l’extraire. Il ne faut pas hésiter à réséquer le ligament longitudinal commun postérieur.
En cas de hernie « dure », nous pratiquons la résection des ostéophytes postérieurs, notamment au niveau des uncus, responsables d’une sténose foraminale. Notons cependant que certains auteurs ont montré la résorption de ces ostéophytes après l’obtention d’une fusion.
Nous contrôlons la liberté de la racine dans le foramen à l’aide d’un crochet à ostéophytes. Les plateaux vertébraux sont avivés à la curette en prenant bien soin de respecter l’os sous-chondral. Un greffon osseux tricortical en forme de fer à cheval prélevé sur la crête iliaque antérieure est ensuite encastré dans l’espace intersomatique. Sa stabilité doit être parfaite une fois la distraction relâchée.
Technique de Smith - Robinson
Fig. 7 : Technique de Smith - Robinson
En cas d’unco-discarthrose, l’effet d’ouverture de l’espace intervertébral, et par conséquent des foramens, que procure le greffon permet d’éviter une libération latérale.
Différentes mises en forme du greffon ont été proposées afin d’éviter son expulsion dont le taux dépasse 5 % dans certaines séries et dont la prévention impose en post-opératoire une immobilisation contraignante par une minerve à embase thoracique pendant plusieurs semaines. Le taux de fusion varie selon les séries de 83 à 100 %.
Smith-Robinson à 3 ans de recul
Fig. 8: Smith-Robinson à 3 ans de recul
La discectomie-arthrodèse complétée par une ostéosynthèse :
Afin d’éviter la mobilisation du greffon, son effondrement qui peut conduire à la constitution d’une cyphose locale, mais également dans le but d’améliorer le taux de fusion de l’arthrodèse, une ostéosynthèse systématique par plaque antérieure est recommandée par plusieurs auteurs. En titane depuis plusieurs années afin de ne pas créer d’artéfact en I.R.M..
L’ostéosynthèse permettrait de se passer de contention rigide en postopératoire.
Arthrodèse intersomatique- Ostéosynthèse antérieure à 2 ans de recul
Fig. 9: Arthrodèse intersomatique- Ostéosynthèse antérieure à 2 ans de recul
Les excellents résultats obtenus avec ces techniques sont toutefois entachés des morbidités liées à la prise du greffon iliaque dont le taux peut atteindre dans certaines séries jusqu’à 25%. Il s’agit de complications post-opératoires immédiates telles que des douleurs à la marche, d’infections superficielles, d’hématomes, d’hypoesthésies dans le territoire du nerf cutané latéral de la cuisse qui peuvent persister.
Certaines techniques permettent de s’affranchir de la prise de greffon iliaque ; il s’agit de la discectomie simple, des arthrodèses par cage et plus récemment de la prothèse de disque cervicale.

La discectomie simple sans greffe :
Proposée par Hirsch (11) en 1960, cette intervention reste pratiquée par de nombreuses équipes, notamment neurochirurgicales. Elle a pour avantages d’être plus simple, plus rapide et surtout l’absence de complication liée à la prise de greffe iliaque.
De nombreuses études ont montré des résultats sur la radiculalgie comparables à ceux de la discectomie-arthrodèse avec en moyenne 90 % de bons et très bons résultats.
En revanche, les cervicalgies résiduelles semblent plus fréquentes en l’absence de fusion associée à la décompression.
Pointillart et al. (10) rapportent ainsi dans une série de 57 patients ayant bénéficié d’une discectomie simple avec un recul minimum de 1 an une disparition de la radiculalgie dans 86 % des cas avec un taux de cervicalgies résiduelles de 56 %, dont 7 % invalidantes. L’étage opéré évolue généralement vers la constitution d’une cyphose régionale d’une moyenne de 6° et, dans un tiers des cas, vers la fusion spontanée. La même équipe, sur une série comparable de patients obtient grâce à une discectomie complétée par une arthrodèse le même résultat sur les radiculalgies mais seulement 25 % de cervicalgies, essentiellement épisodiques et non invalidantes.
Yamamoto et al.(12) retrouvent dans une série de 55 patients revus avec un recul moyen de 5 ans un taux de 7 % de reprise par arthrodèse intersomatique pour cervicalgies rebelles. Le risque de douleurs cervicales résiduelles est pour ces auteurs plus grand en cas de N.C.B. par unco-discarthrose que par hernie discale molle survenant sur un rachis sain.

La discectomie-arthrodèse par cage intersomatique :
Diverses techniques apparues depuis déjà plusieurs années visent à obtenir une arthrodèse sans avoir recours à la prise d’un greffon iliaque.
Ainsi ont été essayés des implants en céramique, en hydroxyapatite, polyméthyl de méthacrylate, des cages intersomatiques en titane, en P.E.E.K. remplies d’os spongieux ou par un substitut osseux…
Si nous restons fidèles pour les arthrodèses réalisées dans le cadre des lésions traumatiques du rachis cervical à l’arthrodèse par greffon iliaque associé à une ostéosynthèse par plaque, nous réalisons toutes nos arthrodèses dans le cadre de la cure des hernies discales par des cages intersomatiques autostables en P.E.E.K. remplies soit d’un biomatériaux, soit d’os spongieux prélevé à l’aide d’un trocart en percutané au niveau de la crête iliaque, sans ou avec ostéosynthèse associée. Un simple collier mousse est prescrit pour une durée de 3 semaines.
Cage en P.E.E.K.
Fig. 10: cage en P.E.E.K.
Les résultats sont très encourageants, mais doivent être pondérés par le fait que parmi ces différentes techniques aucune ne mérite actuellement d’être considérée comme le « gold standard » (13,14).
Fig. 11: Arthrodèse par cage PEEK remplie d'un substitut osseux à 1 an de recul Fig. 12: Arthrodèse par cage PEEK et agrafes  titane à 1 an de recul
Fig. 11: Arthrodèse par cage PEEK remplie d'un substitut osseux à 1 an de recul Fig. 12: Arthrodèse par cage PEEK et agrafes titane à 1 an de recul
Le remplacement prothétique discal :
Ces techniques en cours d’évaluation semblent avoir un avenir prometteur.
Prothèses de disque cervical
Fig. 13: Prothèses de disque cervical
En effet, malgré les excellents résultats des techniques par voie antérieure que nous venons d’exposer, il est clairement établi que le fait de bloquer les mobilités d’un étage discal augmente de façon significative les contraintes auxquelles sont soumis les étages adjacents, accélérant ainsi leur dégénérescence naturelle (15,16,17).
Hilibrand et al. (18) ont étudié l’évolution de 374 arthrodèses par voie antérieure avec un recul maximal de 21 ans. L’incidence de l’apparition d’une symptomatologie neurologique liée à la dégradation d’un étage adjacent à l’arthrodèse est de 2,9 % par an. A 10 ans, un quart des patients sont symptomatiques ; un tiers d’entre eux devront être réopérés en raison de l’échec du traitement conservateur (soit 17 % de l’ensemble des patients).
Ceci a conduit différents auteurs sur la voie de la prothèse discale.
La technique de décompression radiculaire ou médullaire reste identique. L’arthrodèse est seulement remplacée par la pose d’une prothèse. Les suites sont simples, le patient sortant au 2ième jour post-opératoire sans aucune contention. Un traitement par A.I.N.S. est prescrit pendant deux semaines afin de prévenir la survenue de calcifications péri-prothétiques dont le développement pourrait aboutir à une limitation des mobilités de la prothèse. L’indication de cette technique doit d’ailleurs être réservée aux hernies discales développées sur des étages encore mobiles. Les résultats cliniques sont très encourageants, analogues à ceux des techniques avec fusion. Seul l’avenir confirmera l’intérêt de cette technique en montrant, peut-être, des taux de dégradations et de réinterventions moindres sur les étages adjacents. Ces technique sont en cours d’évaluation et ne donne pas droit, à ce jour, à un remboursement de la sécurité sociale.
Clichés dynamiques en flexion-extension d’une prothèse de Bryan
Fig. 14: Clichés dynamiques en flexion-extension d’une prothèse de Bryan

III – Les risques de la chirurgie par voie antérieure

Enfin, quelque soit la technique antérieure utilisée, rappelons les risques inhérents à la voie d’abord. Il s’agit essentiellement des paralysies récurrentielles dont le taux varie selon les séries de 2 à 11%. Si elles se traduisent le plus souvent par un enrouement transitoire, 1 à 2 % de ces paralysies demeurent permanentes. Ce risque est théoriquement minoré dans les abords gauches, le nerf récurrent étant moins superficiel de ce côté. Les autres complications sont exceptionnelles mais gravissimes : tétraplégie par hématorachis, hématome suffoquant, lésions vasculaires, plaies d’œsophage, infections,…).

II-2-2 Les techniques par voie postérieure

Exérèse d'une hernie discal postérolatérale par voie postérieure
Fig. 15: Exérèse d'une hernie discal postérolatérale par voie postérieure
Utilisées encore par quelques équipes, elles consistent en une hémilaminoarthrectomie, isolée ou associée à l’ablation du séquestre discal.

Cette voie doit donc être réservée aux hernies discales postérolatérales, et proscrite pour les hernies médianes dont l’exérèse ne pourrait se faire qu’au prix d’une mobilisation risquée de la moelle. Elle donne des résultats tout à fait comparables à la voie antérieure (20).

IV– Au total

Il est important de retenir que le traitement des hernies discales symptomatiques est avant tout médical, permettant d’obtenir dans 8 cas sur 10 une nette amélioration clinique ou la guérison. La chirurgie n’est indiquée que dans : les formes résistantes à un traitement conservateur bien conduit pendant une durée d’au moins 6 semaines, dans les formes paralysantes, les formes « hyperalgiques » et, enfin, en cas de myélopathie par hernie sténosante.
Le traitement chirurgical de choix est réalisé par un abord antérieur. Il consiste en une discectomie complétée par une arthrodèse par cage intersomatique, remplie d’os autologue ou par un substitut osseux, afin d’éviter la prise de greffe iliaque trop souvent iatrogène.
La technique d’avenir est sans conteste le remplacement prothétique discal si l’on démontre qu’il préserve bien à terme de la dégradation des étages adjacents au niveau opéré.

V – Références bibliographiques

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In :Journées du Rachis de Paris 2001 - Montpellier - Sauramps Médical: 23-27

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The Cervical Spine Research Society Editorial Commitee, 1998.
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Long term follow-up after interbody fusion of the cervical spine.
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Outcome of cervical spine levels adjacent to anterior fusion: long term follow-up.
Europespine 2002 - 4th Annual meeting of the European Spine Society– Nantes – France – 11-14/9/2002

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Le traitement chirurgical des hernies discales cervicales. Abord antérieur ou postérieur ?
Rev Chir Orthop, 1995, 81 : 296-281