Glossaire

Le terme myélopathie désigne les affections qui concernent la moelle épinière.
La myélopathie cervicarthrosique correspond à l’irritation de la moelle épinière secondaire au rétrécissement du canal médullaire (canal dans lequel passe la moelle épinière) à l’intérieur de la colonne vertébrale. Ce type de complication de l’arthrose des vertèbres cervicales est à l’origine du rétrécissement touchant globalement le canal médullaire cervical se caractérisant radiologiquement par la saillie en avant des disques intervertébraux ou par la survenue d’ostéophytes (excès de fabrication de tissu osseux). La myélopathie cervicarthrosique peut également être le résultat d’une ossification (minéralisation excessive) du ligament vertébral commun postérieur. En arrière de cette région, mais toujours dans le canal médullaire
Le patient se plaint alors d’une diminution de sa force musculaire et plus particulièrement des membres inférieurs dont l’installation se fait progressivement et généralement associée à des manifestations secondaires à la compression des racines nerveuses issues de la moelle épinière de la région du cou donnant des névralgies cervico-brachiales.

Comme les autres névralgies, c’est une douleur particulière par son caractère lancinant, les sensations anormales qui l’accompagnent (fourmillements, engourdissements, gonflement, courant électrique), et le fait qu’elle ne soit pas directement influencée par les mouvements du bras: la douleur est quasi-permanente, que vous soyez actif ou pas. Le repos n’est pas efficace. Vous pouvez ressentir des points douloureux plus précis dans le bras qui vous font penser à une tendinite à cet endroit. Ils correspondent aux terminaisons nerveuses les plus irritées. Mais vous avez en fait du mal à localiser une zone bien précise et permanente, les douleurs sont souvent changeantes et migratrices, et vous n’arrivez pas à trouver de position pour vous en débarrasser.

Spondylos = vertèbre, Olisthésis= glissement)

La spondylolyse est une solution de continuité dans l’isthme vertébral : c’est une fracture de fatigue qui survient chez l’enfant. C’est une affection acquise où les facteurs congénitaux ou dysplasiques ne sont que des facteurs favorisants. Cette fracture sépare la vertèbre en deux parties et, si elle ne consolide pas (pseudarthrose), permet le glissement de la vertèbre en avant emportant tout le rachis sus-jacent : c’est le spondylolisthésis isthmique. Il touche surtout L5, parfois L4, rarement d’autres vertèbres. Dans d’autres cas, c’est l’arthrose qui par son usure des articulaires postérieures autorise le glissement de la vertèbre et de tout le rachis sus-jacent : c’est le spondylolisthésis dégénératif de Junghanns.

Le spondylolisthésis et la spondylolyse sont souvent asymptomatiques. Ils touchent 7% de la population, en général plus le garçon que la fille. Dans certaines circonstances ces anomalies, par l’instabilité qu’elles créent, peuvent être à l’origine de lombalgies et/ou de sciatalgies.

• Chez l’enfant : La fracture de fatigue passe le plus souvent inaperçue. Toute lombalgie de l’enfant doit faire rechercher une spondylolyse : examen clinique (douleur lombosacrée), Rx (3/4 : Image du petit chien de Lachapelle) et scintigraphie (hyperfixation). Parfois le scanner (reconstruction) peut aider au diagnostic. Toute lyse fraîche (scinti +) doit être traitée orthopédiquement par corset jusqu’à consolidation. Une lyse ancienne (pseudarthrose : TDM) est traitée symptomatiquement jusqu’à disparition de la douleur spécifique.

• Chez l’adulte : spondylolisthésis et spondylolyse sont souvent impliqués dans des lombalgies mécaniques. Parfois le nodule fibreux de la pseudarthrose (nodule de Gill) et le glissement irritent la racine (L5 si SPL L5/S1, L4 si SPL L4/L5) avec véritable sciatique.

Le traitement est le plus souvent symptomatique et conservateur. Si la symptomatologie persiste une chirurgie peut être envisagée : – reconstruction isthmique (réparation de la lyse par greffe osseuse) si le disque L5-S1 ou L4-L5 est bon (IRM), – Ostéosynthèse-arthrodèse du segment concerné si le disque est dégénéré ou si le glissement est important. Une libération simple de la racine n’est pas logique et rarement pratiquée.
La chirurgie du spondylolisthésis et de la spondylolyse donne de bons résultats et sont compatibles avec un retour à une vie normale y compris sportive. Il faut cependant réserver la chirurgie aux patients présentant des radiculalgies invétérées.

Du latin foramen (« trou »)
Le foramen intervertébral lombaire est, par définition, la portion du canal rachidien (foramen vertébral) par laquelle sort le nerf rachidien pour quitter la colonne vertébrale (fig. 1).
Il s’agit d’un orifice comportant deux parties: l’une antéro-supérieure, fixe, constituée de la partie inférieure du pédicule et de la partie postéro-inférieure du corps vertébral; l’autre inférieure, mobile, formée par le massif articulaire postérieur recouvert par le ligament jaune, en arrière, et par la partie postéro-latérale du disque intervertébral en avant. C’est cette deuxième partie articulaire qui subit des modifications dynamiques ou des modifications d’origine dégénérative : protrusion discale, hernie discale, arthrose inter-apophysaire postérieure.

Il faut souligner l’importance des modifications dynamiques des dimensions du foramen intervertébral. En charge, il existe un bombement discal et le ligament jaune se détend. Ces deux phénomènes entraînent une diminution du diamètre antéro-postérieur de l’espace rétro-discal et une diminution de la hauteur du foramen. La racine peut alors se trouver en conflit avec le pédicule et l’isthme lors de la mise en charge [A].

En flexion extrême, tous les diamètres du foramen intervertébral sont maximaux ; les pédicules s’éloignent les uns des autres, le bombement discal est minime, retenu par la tension du ligament longitudinal postérieur, la capsule articulaire inter-apophysaire postérieure et le ligament jaune sont plaqués contre les apophyses articulaires postérieures. L’augmentation de taille est de 24 % [B].

En extension, tous les diamètres diminuent d’environ 20 %. Ainsi, une diminution de la hauteur de l’espace intervertébral aura pour conséquence un rétrécissement plus important de la partie supérieure du foramen en extension, facilitant l’apparition d’un conflit radiculaire (fig. 2).

Ainsi, le passage des éléments nerveux dans la partie haute osseuse du foramen assure une certaine protection de la racine vis-à-vis d’une protrusion discale, d’une arthrose inter-apophysaire postérieure ou de l’ascension de l’articulaire inférieure lors des mouvements d’extension (tant que la hauteur de l’espace intervertébral demeure satisfaisante).
De nombreux éléments entrent en rapport les uns avec les autres au niveau du foramen intervertébral : racines nerveuses et ganglion spinal, graisse de comblement, veines foraminales, artériole radiculaire, lymphatiques, nerf méningé (nerf sinu-vertébral) et ligaments foraminaux. La racine antérieure motrice s’unit aux racines postérieures sensitives juste après la naissance du ganglion spinal pour former le nerf rachidien mixte. Les veines des foramens sont de systématisation difficile. Elles permettent des connexions entre les plexus veineux vertébraux internes et les plexus veineux vertébraux externes. Les veines foraminales sont cependant individualisables à la partie haute du foramen en arrière et en avant au-dessus du ganglion spinal, ainsi qu’à la partie. L’artère radiculaire donne classiquement deux branches qui cheminent, l’une sur la face antérieure de la racine antérieure et l’autre sur la face postérieure de la racine postérieure.
La graisse de comblement foraminal joue un rôle fonctionnel particulièrement important, de manière similaire à la graisse orbitaire. De petits ligaments inconstants, d’épaisseur variable et plus ou moins adhérents au paquet radiculaire, sont parfois visibles à la partie basse du foramen. Ces ligaments foraminaux lombaires prennent leur origine à la partie postéro-latérale du disque intervertébral et rejoignent la partie antérieure de l’articulaire supérieure et le ligament jaune en arrière.
Cette région est restée longtemps peu accessible aux explorations radiologiques et à la chirurgie décompressive, Mac Nab l’a ainsi intitulée «zone cachée », cachée par les éléments de l’arc postérieur (isthme, lame, massif articulaire). Le TDM et surtout L’IRM ont permis d’appréhender la pathologie qui s’y rapporte [C] (fig. 3 et 4).

[A] Vital JM, Lavignolle B, Grenier N, Rouais F, Malgat R, Senegas J. Anatomy of the lumbar radicular canal. Anat Clin 1983;5:141-151.

[B] Panjabi MM, Takata K, Goel VK. Kinematics of lumbar intervertebral foramen. Spine 1983;8:348-357.

[C] Vital JM, Gille O, Pointillart V, Pedram M, Bacon P, Schaelderlé C, Soderlund C Anatomy of the normal congenitally narrow, and degeneratively narrow lumbar canal. Cahiers d’enseignement de le SOFCOT : 2003 ; 83:1-18.